SIPSAKATO SUMBAR PROV

Daftar Jenis Perizinan

NO	DAFTAR SYARAT UNTUK PENGAKUAN PEDAGANG BESAR FARMASI (PBF) CABANG	Download CONTOH FORM
1	Surat permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat cq. Kepala Dinas Penanaman Modan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, tembusan ke Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat	-
2	Fotocopy KTP Direktur dan NPWP perusahaan
3	Fotokopi Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Kementerian Kesehatan RI (Dirjen Bina Kefarmasian dan Alkes)	-
4	Surat Penunjukan sebagai kepala cabang dari direktur PBF Pusat	-
5	Surat Pernyataan Kepala Cabang tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang kefarmasian diatas materai 6000	-
6	Bukti Penguasaan/Penggunaan Atas Nama Perusahaan: (a. Rekaman Sertifikat Hak Atas Tanah atau Akta Jual Beli Tanah oleh PPAT, atau; b. Rekaman Perjanjian Sewa Menyewa Tanah)	-
7	Peta Lokasi dan Denah bangunan (pakai ukuran)	-
8	Fotocopy STRA/SIKA calon penanggung jawab	-
9	Bukti penguasaan Laboratorium (Untuk permohonan Izin PBF Bahan Obat) disertai Daftar peralatan laboratorium	-
10	Rekomendasi hasil analisis pemenuhan persyaratan CDOB dari Kepala Balai POM	-
11	Surat Persetujuan Prinsip Industri Farmasi	-
12	Fotokopi Akta Notaris Perusahaan dan Pengesahan Pendirian Badan Hukum PT dari Kemenkun dan HAM	-
13	Susunan Komisaris dan Direksi diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
14	Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan tanah/bangunan (sertifikat/akte jual beli)	-
15	Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang Cabang PBF diatas Materai 6.000, bila kepemilikan bangunan bukan atas nama perusahaan	-
16	Surat Persetujuan Penanaman Modal untuk Industri Farmasi dalam Rangka Penanaman Modal Asing atau Penanaman Modal Dalam Negeri	-
17	Nomor Induk Berusaha (NIB) dari OSS RBA (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)	-
18	Fotokopi NPWP Perusahaan dan KTP direktur	-
19	Fotocopy surat keterangan domisili perusahaan	-
20	Daftar Peralatan dan Mesin-mesin yang digunakan dalam produksi (jenis dan jumlahnya) diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
21	Daftar dan Jumlah Tenaga Kerja, tempat penugasannya dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
22	Fotocopi. Persetujuan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan/Analisis Mengenai Dampak Lingkungan beserta Persetujuan/ Rekomendasi UKL /UPL /AMDAL (Sesuai Permen LH Nomor 12 Tahun 2010 )	-
23	Daftar Buku Kepustakaan yang dimiliki dan mengenai regulasi kefarmasian	-
24	Surat Pernyataan kesediaan bekerja penuh dari masing-masing Apoteker Penanggungjawab Produksi, Apoteker Penanggungjawab Pengawasan Mutu dan Apoteker Pemastian Mutu diatas Materai 6.000 (Asli )	-
25	Fotocopi Surat Pengangkatan bagi Penanggungjawab dari Pimpinan Perusahaan atau Surat Perjanjian Kerja antara Apoteker dan Direktur (Akte/ Legalisir Notaris)	-
26	Alur kegiatan produksi obat	-
27	Surat Pernyataan dari Direktur perusahaan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6000	-
28	Foto Lokasi dan Gudang tempat penyimpanan/tempat produksi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
29	Izin Industri Farmasi yang sudah dimiliki (untuk pembaharuan Izin Usaha Industri Farmasi)	-
30	Perlengkapan Administrasi (Kartu Persediaan, Kartu Pembelian, Kartu Pemeriksaan, Kartu Gudang, Kartu Barang, Kartu Penjualan, Faktur Penjualan, SPB, Surat Pesanan,Daftar Peralatan Gudang)	-
31	Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota	-

Panduan Penguna Sipsakato

Daftar Jenis Perizinan