SIPSAKATO SUMBAR PROV

Daftar Jenis Perizinan

NO	DAFTAR SYARAT UNTUK REKOMENDASI ADMINISTRASI IZIN INDUSTRI OBAT TRADISIONAL (IIOT PEMBAHARUAN PERGANTIAN PENANGGUNG JAWAB DAN PERGANTIAN DIREKTUR)	Download CONTOH FORM
1	Surat permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat Cq.Kepala DPM & PTSP Sumbar (Surat Kuasa bermaterai pengurusan apabila bukan pemohon yang bersangkutan) (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)	-
2	Izin Lokasi (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)	-
3	Fotocopi Surat Izin UKOT/IOT sebelumnya	-
4	Akta pendirian badan usaha / perubahannya. (File format .PDF maksimal 600 Kb)	-
5	Susunan Komisaris dan Direksi diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
6	Surat Pernyataan Komisaris dan Direksi/Pengurus tidak pernah terlibat langsung/tidak langsung dalam pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang Farmasi/Industri Obat Tradisional diatas materai 6000	-
7	Photo Copy KTP/ Identitas Direksi/ Pengurus dan Komisaris/ Badan Pengawas	-
8	Surat Pengunduran diri dari Direktur yang lama	-
9	Berita Acara Serah Terima Jabatan dari Direktur Lama ke Direktur Baru	-
10	Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)	-
11	Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Pabrik IOT diatas Materai 6.000	-
12	Fotokopi NPWP Perusahaan dan KTP direktur	-
13	Nomor Induk Berusaha (NIB) dan izin usaha dari OSS (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)	-
14	Surat Izin Usaha yang diterbitkan oleh Lembaga OSS (Online Single Submission)	-
15	Foto Copy Persetujuan Rencana Induk Pembangunan (RIP) yang mengacu pada pemenuhan CPOTB dan di setujui Kepala Badan POM RI	-
16	Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama	-
17	Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab dari Penanggungjawab yang lama ke Penanggungjawab yang baru	-
18	Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)	-
19	Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000	-
20	Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama antara Penanggung Jawab Teknis dengan Perusahaan/ Direktur (Akte/Legalisir Notaris)	-
21	Daftar Peralatan dan Mesin-mesin yang digunakan dalam produksi (jenis dan jumlahnya) diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
22	Daftar Tenaga Kerja, Uraian tugas beserta dengan Kualifikasi Pendidikannya diatas Kop Surat, TTD Direktur dan Cap Perusahaan	-
23	Diagram/alur proses produksi masing-masing bentuk sediaan obat tradisonal diatas Kop Surat,Cap & ttd Direktur	-
24	Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POM	-
25	Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
26	Rekomendasi pemenuhan persyaratan CPOTB dari Kepala Balai Besar POM Padang	-
27	Jenis Bentuk sediaan yang akan diproduksi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
28	Daftar Pustaka diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
29	Foto Lokasi dan sarana industri diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
30	Fotokopi Tanda Daftar Industri/ Izin Usaha Industri	-
31	Surat Pernyataan dari Direktur perusahaan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6000	-

Panduan Penguna Sipsakato

Daftar Jenis Perizinan