SIPSAKATO SUMBAR PROV

Daftar Jenis Perizinan

NO	DAFTAR SYARAT UNTUK IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK) PERUBAHAN ALAMAT GUDANG	Download CONTOH FORM
1	Surat permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat Cq.Kepala DPM & PTSP Sumbar (Surat Kuasa bermaterai pengurusan apabila bukan pemohon yang bersangkutan) (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)	-
2	Izin Penyalur Alat Kesehatan Pusat	-
3	Fotokopi NPWP Perusahaan dan KTP direktur	-
4	Susunan Direksi/ Pengurus (Struktur Organisasi)	-
5	Akta pendirian badan usaha / perubahannya. (File format .PDF maksimal 600 Kb)	-
6	Nomor Induk Berusaha (NIB) dan izin usaha dari OSS (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)	-
7	Surat Izin Usaha yang diterbitkan oleh Lembaga OSS (Online Single Submission)	-
8	Certificate of Analysis atau Certificate of Quality	-
9	Peta Lokasi dan Denah bangunan (pakai ukuran)	-
10	Alamat Kantor & No Telp/ Fax, Alamat Gudang & No Telp/ Fax, Alamat Bengkel & No Telp/ Fax	-
11	Memiliki Bengkel/ Workshop (Alamat & No Telp/ Fax bagi yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)	-
12	Daftar Peralatan Bengkel (khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)	-
13	Surat Pernyataan jaminan purna jual (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)	-
14	Surat bukti penguasaan bangunan dan gudang (milik sendiri atau sewa. Sewa min 2 tahun)	-
15	Daftar Peralatan dalam Gudang	-
16	Daftar Alat Kesehatan yang diedarkan	-
17	Brosur/ Katalog produk yang diedarkan	-
18	Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama antara Penanggung Jawab Teknis dengan Perusahaan/ Direktur (Akte/Legalisir Notaris)	-
19	KTP Direktur	-
20	Salinan KTP Penanggung Jawab Teknis (PJT)	-
21	Salinan Ijazah PJT (dilegalisir)	-
22	Daftar Nama Teknisi	-
23	Ijazah Teknisi	-
24	STR	-
25	Petugas Proteksi Radiasi, Salinan Surat Izin Bekerja (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik Radiasi)	-
26	Daftar dan Jumlah Tenaga Kerja, tempat penugasannya dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
27	SIPA	-
28	Surat Pernyataan Bekerja Full Time dari PJT(bermaterai)	-
29	Daftar Buku Kepustakaan	-
30	Contoh kelengkapan administrasi (PO, Faktur, Kuitansi, Kartu Stok, dll)	-

Panduan Penguna Sipsakato

Daftar Jenis Perizinan