SIPSAKATO SUMBAR PROV

Daftar Jenis Perizinan

NO	DAFTAR SYARAT UNTUK IZIN USAHA KECIL OBAT TRADISIONAL (IUKOT)	Download CONTOH FORM
1	Surat Permohonan dengan materai Rp.6000.-
2	Akte Pendirian Badan usaha yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan beserta Perubahan terakhir yang memuat maksud dan tujuan Perseroan tentang industri Obat Tradisional	-
3	Susunan Komisaris dan Direksi diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
4	Photo Copy KTP/ Identitas Direksi/ Pengurus dan Komisaris/ Badan Pengawas	-
5	Fotokopi bukti Penguasaan Tanah dan Bangunan Fotokopi sertifikat/akte jual beli (milik sendiri), Fotokopi IMB, Surat Pernyataan dari pemilik bangunan bahwa tidak keberatan digunakan sebagai kantor dan gudang dan pabrik UKOT diatas materai 6.000, perjanjiaan sewa menyewa / kontrak min 2 tahun (Untuk Sewa)	-
6	Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis : UKOT yang memproduksi Kapsul dan Cairan Obat Dalam (Penanggung Jawab Apoteker Ijazah dan STRA), UKOT yang memproduksi sediaan Obat Tradisional yang menjadi kewenangan di produksi oleh UKOT selain kapsul dan COD (Tenaga Teknis Kefarmasian, Ijazah dan STRTTK, Mempunyai sertifikat pelatihan CPOTB)	-
7	Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) dari Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000,-	-
8	Fotocopi Surat Pengangkatan bagi Penanggungjawab dari Pimpinan Perusahaan atau Surat Perjanjian Kerja antara Apoteker dan Direktur (Akte/ Legalisir Notaris)	-
9	Daftar Peralatan dan Mesin-mesin yang digunakan dalam proses produksi (jenis dan jumlahnya) diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
10	Bentuk dan jenis sediaan kosmetik yang diproduksi dibuat diatas kertas berkop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
11	Rekomendasi kelengkapan administrasi izin industrI obat tradisional dari Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota	-
12	Rekomendasi pemenuhan persyaratan CPOTB dari Kepala Balai Besar POM Padang	-
13	Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta ukurannya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
14	Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
15	Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
16	Daftar Pustaka diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
17	Surat Kuasa apabila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan	-
18	Daftar Peralatan dan Mesin-mesin yang digunakan dalam proses produksi (jenis dan jumlahnya) diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
19	Jenis Bentuk sediaan yang akan diproduksi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
20	Rekomendasi kelengkapan administrasi izin industrI obat tradisional dari Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota	-
21	Rekomendasi pemenuhan persyaratan CPOTB dari Kepala Balai Besar POM Padang	-
22	Denah Bangunan beserta ukurannya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
23	Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
24	Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
25	Daftar Pustaka diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
26	Surat Kuasa apabila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan	-
27	Surat Pernyataan dari Pimpinan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6000	-
28	Surat pernyataan Komisaris/ Badan Pengawas dan Direksi/ Pengurus tidak pernah terlibat langsung dalam pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang Farmasi	-
29	Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup diatas materai 6000 diketahui oleh Badan instansi terkait (SPPL dari BPLHD setempat sesuai Permen LH 13 tahun 2010 tentang UKL UPL dan SPPL)	-
30	Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis : UKOT yang memproduksi Kapsul dan Cairan Obat Dalam (Penanggung Jawab Apoteker Ijazah dan STRA), UKOT yang memproduksi sediaan Obat Tradisional yang menjadi kewenangan di produksi oleh UKOT selain kapsul dan COD (Tenaga Teknis Kefarmasian, Ijazah dan STRTTK, Mempunyai sertifikat pelatihan CPOTB)	-
31	Daftar dan Jumlah Tenaga Kerja, tempat penugasannya dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
32	Foto Lokasi dan sarana industri diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
33	Nomor Induk Berusaha (NIB) dan izin usaha dari OSS (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)	-
34	Surat Izin Usaha yang diterbitkan oleh Lembaga OSS (Online Single Submission)	-

Panduan Penguna Sipsakato

Daftar Jenis Perizinan