SIPSAKATO SUMBAR PROV

Daftar Jenis Perizinan

NO	DAFTAR SYARAT UNTUK IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK)	Download CONTOH FORM
1	Surat permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat cq. Kepala Dinas Penanaman Modan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu, tembusan ke Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat	-
2	Memiliki badan hukum/Akte Perusahaan	-
3	NPWP Perusahaan	-
4	NIB, Izin Komersial dan Izin Lokasi	-
5	Peta Lokasi dan Denah bangunan (pakai ukuran)	-
6	Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan tanah/bangunan (sertifikat/akte jual beli)	-
7	Daftar Peralatan Bengkel	-
8	Daftar peralatan dalam gudang diatas Kop Surat, Cap dan TTD Kepala Cabang	-
9	Daftar Jenis Alkes Yang Akan diedarkan beserta rincian nama produknya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
10	Brosur/Katalog dari Alat Kesehatan yang diedarkan	-
11	KTP Direktur	-
12	Fotocopy KTP Penanggung Jawab Teknis	-
13	Salinan Ijazah Penanggungjawab Teknis	-
14	Fotokopi Ijazah dan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) dari masing-masing Apoteker Penanggungjawab Produksi, Apoteker Penanggungjawab Pengawasan Mutu dan Apoteker Pemastian Mutu	-
15	SIK/SIKTTK	-
16	Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000	-
17	Surat Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Direktur/ Perusahaan (Akte/Legalisir Notaris)	-
18	Daftar Nama Teknisi	-
19	Ijazah Teknisi	-
20	Petugas Proteksi Radiasi, Salinan Surat Izin Bekerja (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik Radiasi)	-
21	Daftar Buku Kepustakaan (Minimal Farmakope Indonesia terakhir)	-
22	Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
23	Daftar dan Jumlah Tenaga Kerja beserta Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
24	Izin Penyalur Alat Kesehatan Pusat	-
25	Alamat Kantor & No Telp/ Fax, Alamat Gudang & No Telp/ Fax, Alamat Bengkel & No Telp/ Fax	-
26	Memiliki Bengkel/ Workshop (Alamat & No Telp/ Fax bagi yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)	-
27	Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama antara Penanggung Jawab Teknis dengan Perusahaan/ Direktur (Akte/Legalisir Notaris)	-
28	Job Description dari tiap pegawai	-
29	SIPA	-
30	Contoh kelengkapan administrasi (PO, Faktur, Kuitansi, Kartu Stok, dll)	-

Panduan Penguna Sipsakato

Daftar Jenis Perizinan