SIPSAKATO SUMBAR PROV

Daftar Jenis Perizinan

NO	DAFTAR SYARAT UNTUK IZIN USAHA KECIL OBAT TRADISIONAL (IUKOT) PEMBARUAN DAN PENGGANTIAN DIREKTUR	Download CONTOH FORM
1	Surat permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat Cq.Kepala DPM & PTSP Sumbar (Surat Kuasa bermaterai pengurusan apabila bukan pemohon yang bersangkutan) (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)	-
2	Fotocopi Surat Izin UKOT/IOT sebelumnya	-
3	Akte Pendirian Badan usaha yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan beserta Perubahan terakhir yang memuat maksud dan tujuan Perseroan tentang industri Obat Tradisional	-
4	Surat Pengunduran diri dari Direktur yang lama	-
5	Berita Acara Serah Terima Jabatan dari Direktur Lama ke Direktur Baru	-
6	Susunan Komisaris dan Direksi diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
7	Photo Copy KTP/ Identitas Direksi/ Pengurus dan Komisaris/ Badan Pengawas	-
8	Surat pernyataan Komisaris dan Direksi/ Pengurus tidak pernah terlibat langsung/tidak langsung dalam pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang Farmasi / Industri Kecil Obat Tradisional di atas materai 6000	-
9	Denah Bangunan beserta ukurannya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
10	Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
11	Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)	-
12	Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup diatas materai 6000 diketahui oleh Badan instansi terkait (SPPL dari BPLHD setempat sesuai Permen LH 13 tahun 2010 tentang UKL UPL dan SPPL)	-
13	Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Pabrik IOT diatas Materai 6.000	-
14	Foto Copy NPWP Perusahaan (Wajib bagi perusahaan) dan KTP Direktur	-
15	Nomor Induk Berusaha (NIB) dan izin usaha dari OSS (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)	-
16	Surat Izin Usaha yang diterbitkan oleh Lembaga OSS (Online Single Submission)	-
17	Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis : UKOT yang memproduksi Kapsul dan Cairan Obat Dalam (Penanggung Jawab Apoteker Ijazah dan STRA), UKOT yang memproduksi sediaan Obat Tradisional yang menjadi kewenangan di produksi oleh UKOT selain kapsul dan COD (Tenaga Teknis Kefarmasian, Ijazah dan STRTTK, Mempunyai sertifikat pelatihan CPOTB)	-
18	Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000	-
19	Daftar Peralatan dan Mesin-mesin yang digunakan dalam produksi (jenis dan jumlahnya) diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
20	Diagram/alur proses produksi masing-masing bentuk sediaan obat tradisonal diatas Kop Surat,Cap & ttd Direktur	-
21	Daftar dan Jumlah Tenaga Kerja, tempat penugasannya dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
22	Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
23	Jenis Bentuk sediaan yang akan diproduksi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
24	Foto Lokasi dan sarana industri diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
25	Daftar Pustaka diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
26	Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota	-
27	Rekomendasi pemenuhan persyaratan CPOTB dari Kepala Balai Besar POM Padang	-
28	Fotokopi Tanda Daftar Industri/ Izin Usaha Industri	-
29	Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama antara Penanggung Jawab Teknis dengan Perusahaan/ Direktur (Akte/Legalisir Notaris)	-
30	Surat Pernyataan dari Pimpinan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6000	-

Panduan Penguna Sipsakato

Daftar Jenis Perizinan