Maklumat Pelayanan Publik

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Dengan ini, kami menyatakan sanggup
menyelenggarakan pelayanan sesuai standar
pelayanan yang telah ditetapkan

LAYANAN MANDIRI

ONLINE SINGLE SUBMISTION (OSS)

LAYANAN MANDIRI

ONLINE SINGLE SUBMISTION (OSS)

Panduan Penguna Sipsakato


Daftar Jenis Perizinan

NO DAFTAR SYARAT UNTUK  IZIN USAHA KECIL OBAT TRADISONAL (IUKOT) PEMBAHARUAN
Download CONTOH
FORM
1Surat permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat Cq.Kepala DPM & PTSP Sumbar (Surat Kuasa pengurusan apabila bukan pemohon yang bersangkutan) (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)-
2Fotocopi Surat Izin UKOT/IOT sebelumnya-
3Akte Pendirian Badan usaha yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan beserta Perubahan terakhir yang memuat maksud dan tujuan Perseroan tentang industri Obat Tradisional-
4Susunan Komisaris dan Direksi diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan-
5Photo Copy KTP/ Identitas Direksi/ Pengurus dan Komisaris/ Badan Pengawas-
6Surat pernyataan Komisaris dan Direksi/ Pengurus tidak pernah terlibat langsung/tidak langsung dalam pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang Farmasi / Industri Kecil Obat Tradisional di atas materai 6000-
7Denah Bangunan beserta ukurannya diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan-
8Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan-
9Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)-
10Fotokopi bukti Penguasaan Tanah dan Bangunan Fotokopi sertifikat/akte jual beli (milik sendiri), Fotokopi IMB, Surat Pernyataan dari pemilik bangunan bahwa tidak keberatan digunakan sebagai kantor dan gudang dan pabrik UKOT diatas materai 6.000, perjanjiaan sewa menyewa / kontrak min 2 tahun (Untuk Sewa)-
11Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Pabrik IOT diatas Materai 6.000-
12Fotokopi NPWP Perusahaan dan KTP direktur-
13Nomor Induk Berusaha (NIB) dan izin usaha dari OSS (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB) -
14Surat Izin Usaha yang diterbitkan oleh Lembaga OSS (Online Single Submission)-
15Foto Copy Persetujuan Rencana Induk Pembangunan (RIP) yang mengacu pada pemenuhan CPOTB dan di setujui Kepala Badan POM RI-
16Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)-
17Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000-
18Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama antara Penanggung Jawab Teknis dengan Perusahaan/ Direktur (Akte/Legalisir Notaris)-
19Daftar Peralatan dan Mesin-mesin yang digunakan dalam produksi (jenis dan jumlahnya) diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan-
20Daftar dan Jumlah Tenaga Kerja beserta Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan -
21Diagram/alur proses produksi masing-masing bentuk sediaan obat tradisonal diatas Kop Surat,Cap & ttd Direktur -
22Fotocopi Draft Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan/Analisis Mengenai Dampak Lingkungan beserta Persetujuan/Pengesahan/Rekomendasi UKL /UPL/AMDAL (Sesuai Permen LH No 12 Tahun 2010 )-
23Rekomendasi pemenuhan persyaratan CPOTB dari Kepala Badan POM RI dengan melampirkan Berita Acara Pemeriksaan dari Kepala Balai POM Setempat-
24Jenis Bentuk sediaan yang akan diproduksi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan-
25Daftar Pustaka diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan-
26Foto Lokasi dan sarana industri diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan-
27Surat Pernyataan dari Pimpinan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6000-

Kembali