SIPSAKATO SUMBAR PROV

Daftar Jenis Perizinan

NO	DAFTAR SYARAT UNTUK REKOMENDASI IZIN USAHA INDUSTRI FARMASI (PEMBAHARUAN DAN PERGANTIAN PENANGGUNG JAWAB)	Download CONTOH FORM
1	Surat permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat Cq.Kepala DPM & PTSP Sumbar (Surat Kuasa bermaterai pengurusan apabila bukan pemohon yang bersangkutan) (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)	-
2	Izin Industri Farmasi yang sudah dimiliki (untuk pembaharuan Izin Usaha Industri Farmasi)	-
3	Akta pendirian badan usaha / perubahannya. (File format .PDF maksimal 600 Kb)	-
4	Nomor Induk Berusaha (NIB) dan izin usaha dari OSS (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)	-
5	Surat Izin Usaha yang diterbitkan oleh Lembaga OSS (Online Single Submission)	-
6	Susunan Direksi/ Pengurus (Struktur Organisasi)	-
7	Foto Copy KTP Direksi dan Komisaris	-
8	Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)	-
9	Surat Persetujuan Penanaman Modal untuk Industri Farmasi dalam Rangka Penanaman Modal Asing atau Penanaman Modal Dalam Negeri	-
10	Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
11	Foto Copy Persetujuan Rencana Induk Pembangunan (RIP) yang mengacu pada pemenuhan CPOTB dan di setujui Kepala Badan POM RI	-
12	Fotocopi Draft Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan/Analisis Mengenai Dampak Lingkungan beserta Persetujuan/Pengesahan/Rekomendasi UKL /UPL/AMDAL (Sesuai Permen LH No 12 Tahun 2010 )	-
13	Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000	-
14	Fotokopi NPWP Perusahaan dan KTP direktur	-
15	Fotocopi Surat Pengangkatan bagi Penanggungjawab dari Pimpinan Perusahaan atau Surat Perjanjian Kerja antara Apoteker dan Direktur (Akte/ Legalisir Notaris)	-
16	Surat Pengunduran diri dari Penanggungjawab yang lama	-
17	Berita Acara Serah Terima Tanggungjawab dari Penanggungjawab yang lama ke Penanggungjawab yang baru	-
18	Alur kegiatan produksi obat	-
19	Surat Pernyataan dari Direktur perusahaan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6000	-
20	Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang PBF diatas Materai 6.000	-
21	Surat Pernyataan Tidak Pernah Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang-Undangan Di Bidang Farmasi dari masing-masing anggota Direksi dan Komisaris diatas Materai 6.000 (Kop Surat, Cap Perusahaan )	-
22	Data Apoteker Penanggung Jawab yg meliputi : a. KTP B. Ijazah c. STRA D. Surat Pernyataan bermaterai sanggup bekerja penuh waktu; surat Perjanjian kerjasama apoteker penaggung jawab dengan pelaku usaha	-
23	Daftar Buku Kepustakaan (Minimal Farmakope Indonesia terakhir) Antara lain Pedoman CPKB Berbagai Regulasi Tentang Produksi Kosmetika dengan Kop Perusahaan serta Pengesahan berupa tanda tangan dan cap perusahaan	-
24	Daftar Peralatan dan Mesin-mesin yang digunakan dalam produksi (jenis dan jumlahnya) diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
25	Daftar dan Jumlah Tenaga Kerja, tempat penugasannya dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
26	Surat Permohonan sesuai dengan Permenkes RI No.1148 Tahun 2010 diatas Kop Surat ditujukan ke Ditjen Bina Kefarmasian dan Alkes Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPM&TSP;) Provinsi Sumater Barat ditandatangani oleh Direktur dan apoteker penanggung jawab Pemastian Mutu diatas Materai 6000 dan di Kop Surat dan cap Perusahaan (mencantumkan Alamat Jelas dan No.Telp/Fax)	-

Panduan Penguna Sipsakato

Daftar Jenis Perizinan