Maklumat Pelayanan Publik

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Dengan ini, kami menyatakan sanggup
menyelenggarakan pelayanan sesuai standar
pelayanan yang telah ditetapkan

LAYANAN MANDIRI

ONLINE SINGLE SUBMISTION (OSS)

LAYANAN MANDIRI

ONLINE SINGLE SUBMISTION (OSS)

Panduan Penguna Sipsakato


Daftar Jenis Perizinan

NO DAFTAR SYARAT UNTUK  REKOMENDASI ADMINISTRASI IZIN INDUSTRI OBAT TRADISIONAL (IIOT PEMBAHARUAN DAN PERGANTIAN DIREKTUR)
Download CONTOH
FORM
1Surat permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat Cq.Kepala DPM & PTSP Sumbar (Surat Kuasa pengurusan apabila bukan pemohon yang bersangkutan) (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)-
2Izin Lokasi (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)-
3Fotocopi Surat Izin UKOT/IOT sebelumnya-
4Akta pendirian badan usaha / perubahannya. (File format .PDF maksimal 600 Kb) -
5Susunan Direksi/ Pengurus (Struktur Organisasi)-
6Surat Pernyataan Tidak Pernah Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang-Undangan Di Bidang Farmasi dari masing-masing anggota Direksi dan Komisaris diatas Materai 6.000 (Kop Surat, Cap Perusahaan )-
7Foto Copy KTP Direksi dan Komisaris-
8Surat Pengunduran diri dari Direktur yang lama-
9Berita Acara Serah Terima Jabatan dari Direktur Lama ke Direktur Baru-
10Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)-
11Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Pabrik IOT diatas Materai 6.000-
12Fotokopi NPWP Perusahaan dan KTP direktur-
13Nomor Induk Berusaha (NIB) dan izin usaha dari OSS (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB) -
14Surat Izin Usaha yang diterbitkan oleh Lembaga OSS (Online Single Submission)-
15Foto Copy Persetujuan Rencana Induk Pembangunan (RIP) yang mengacu pada pemenuhan CPOTB dan di setujui Kepala Badan POM RI-
16Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)-
17Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000-
18Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama antara Penanggung Jawab Teknis dengan Perusahaan/ Direktur (Akte/Legalisir Notaris)-
19Daftar Peralatan dan Mesin-mesin yang digunakan dalam produksi (jenis dan jumlahnya) diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan-
20Daftar dan Jumlah Tenaga Kerja, tempat penugasannya dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan-
21Diagram/alur proses produksi masing-masing bentuk sediaan obat tradisonal diatas Kop Surat,Cap & ttd Direktur -
22Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POM-
23Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan-
24Fotocopi Draft Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan/Analisis Mengenai Dampak Lingkungan beserta Persetujuan/Pengesahan/Rekomendasi UKL /UPL/AMDAL (Sesuai Permen LH No 12 Tahun 2010 )-
25Rekomendasi pemenuhan persyaratan CPOTB dari Kepala Balai Besar POM Padang -
26Jenis Bentuk sediaan yang akan diproduksi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan-
27Daftar Pustaka diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan-
28Foto Lokasi dan sarana industri diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan-
29Surat Pernyataan dari Direktur perusahaan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6000-

Kembali