Maklumat Pelayana Publik

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Dengan ini, kami menyatakan sanggup
menyelenggarakan pelayanan sesuai standar
pelayanan yang telah ditetapkan

LAYANAN MANDIRI

ONLINE SINGLE SUBMISTION (OSS)

LAYANAN MANDIRI

ONLINE SINGLE SUBMISTION (OSS)

Panduan Penguna Sipsakato


Daftar Jenis Perizinan

NO DAFTAR SYARAT UNTUK  REKOMENDASI ADMINISTRASI IZIN INDUSTRI OBAT TRADISIONAL (IIOT)
Download CONTOH
FORM
1Surat permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat Cq.Kepala DPM & PTSP Sumbar (Surat Kuasa pengurusan apabila bukan pemohon yang bersangkutan) (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)-
2Surat Persetujuan Prinsip Industri Obat Tradisional-
3Daftar Peralatan dan Mesin-mesin yang digunakan dalam produksi (jenis dan jumlahnya) diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan-
4Daftar dan Jumlah Tenaga Kerja, tempat penugasannya dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan-
5Diagram/alur proses produksi masing-masing bentuk sediaan obat tradisonal diatas Kop Surat,Cap & ttd Direktur -
6Rekomendasi pemenuhan persyaratan CPOTB dari Kepala Balai Besar POM Padang -
7Akta pendirian badan usaha / perubahannya. (File format .PDF maksimal 600 Kb) -
8Susunan Komisaris dan Direksi diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan-
9Photo Copy KTP/ Identitas Direksi/ Pengurus dan Komisaris/ Badan Pengawas-
10Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Pabrik IOT diatas Materai 6.000-
11Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000-
12Fotokopi NPWP Perusahaan dan KTP direktur-
13Peta Lokasi (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)-
14Jenis Bentuk sediaan yang akan diproduksi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan-
15Nomor Induk Berusaha (NIB) dan izin usaha dari OSS (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB) -
16Surat Izin Usaha yang diterbitkan oleh Lembaga OSS (Online Single Submission)-
17Surat Pernyataan dari Pimpinan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6000-
18Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)-
19Surat Pernyataan Tidak Pernah Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang-Undangan Di Bidang Farmasi dari masing-masing anggota Direksi dan Komisaris diatas Materai 6.000 (Kop Surat, Cap Perusahaan )-
20Fotokopi NPWP Perusahaan (File format .PDF maksimal 600 Kb)-
21Foto Copy Persetujuan Rencana Induk Pembangunan (RIP) yang mengacu pada pemenuhan CPOTB dan di setujui Kepala Badan POM RI-
22Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)-
23Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan-
24Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POM-
25Hasil Analisis mengenai Damppak Lingkungan Hidup (AMDAL), atau Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup (UPL) sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku-
26Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama antara Penanggung Jawab Teknis dengan Perusahaan/ Direktur (Akte/Legalisir Notaris)-
27Daftar Buku Kepustakaan-
28Hasil Pengujian Laboratorium Berwenang-

Kembali