SIPSAKATO SUMBAR PROV

Daftar Jenis Perizinan

NO	DAFTAR SYARAT UNTUK REKOMENDASI ADMINISTRASI IZIN INDUSTRI OBAT TRADISIONAL (IIOT PEMBAHARUAN)	Download CONTOH FORM
1	Surat permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat Cq.Kepala DPM & PTSP Sumbar (Surat Kuasa bermaterai pengurusan apabila bukan pemohon yang bersangkutan) (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)	-
2	Izin Lokasi (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)	-
3	Surat Izin Asli UKOT/ IOT	-
4	Akta pendirian badan usaha / perubahannya. (File format .PDF maksimal 600 Kb)	-
5	Susunan Direksi/ Pengurus (Struktur Organisasi)	-
6	Surat pernyataan Komisaris dan Direksi/ Pengurus tidak pernah terlibat langsung/tidak langsung dalam pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang Farmasi / Industri Kecil Obat Tradisional di atas materai 6000	-
7	Photo Copy KTP/ Identitas Direksi/ Pengurus dan Komisaris/ Badan Pengawas	-
8	Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)	-
9	Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Pabrik IOT diatas Materai 6.000	-
10	Fotokopi NPWP Perusahaan dan KTP direktur	-
11	Nomor Induk Berusaha (NIB) dan izin usaha dari OSS (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)	-
12	Surat Izin Usaha yang diterbitkan oleh Lembaga OSS (Online Single Submission)	-
13	Foto Copy Persetujuan Rencana Induk Pembangunan (RIP) yang mengacu pada pemenuhan CPOTB dan di setujui Kepala Badan POM RI	-
14	Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)	-
15	Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000	-
16	Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama antara Penanggung Jawab Teknis dengan Perusahaan/ Direktur (Akte/Legalisir Notaris)	-
17	Daftar Peralatan dan Mesin-mesin yang digunakan dalam produksi (jenis dan jumlahnya) diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
18	Daftar Tenaga Kerja, Uraian tugas beserta dengan Kualifikasi Pendidikannya diatas Kop Surat, TTD Direktur dan Cap Perusahaan	-
19	Diagram/alur proses produksi masing-masing bentuk sediaan obat tradisonal diatas Kop Surat,Cap & ttd Direktur	-
20	Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POM	-
21	Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
22	Fotocopi Draft Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan/Analisis Mengenai Dampak Lingkungan beserta Persetujuan/Pengesahan/Rekomendasi UKL /UPL/AMDAL (Sesuai Permen LH No 12 Tahun 2010 )	-
23	Rekomendasi pemenuhan persyaratan CPOTB dari Kepala Balai Besar POM Padang	-
24	Jenis Bentuk sediaan yang akan diproduksi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
25	Daftar Pustaka diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
26	Foto Lokasi dan sarana industri diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
27	Fotokopi Tanda Daftar Industri/ Izin Usaha Industri	-
28	Surat Pernyataan dari Pimpinan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6000	-

Panduan Penguna Sipsakato

Daftar Jenis Perizinan