Maklumat Pelayana Publik

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Dengan ini, kami menyatakan sanggup
menyelenggarakan pelayanan sesuai standar
pelayanan yang telah ditetapkan

LAYANAN MANDIRI

ONLINE SINGLE SUBMISTION (OSS)

LAYANAN MANDIRI

ONLINE SINGLE SUBMISTION (OSS)

Panduan Penguna Sipsakato


Daftar Jenis Perizinan

NO DAFTAR SYARAT UNTUK  REKOMENDASI PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK)(PENGGANTIAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIS)
Download CONTOH
FORM
1Surat permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat Cq.Kepala DPM & PTSP Sumbar (Surat Kuasa pengurusan apabila bukan pemohon yang bersangkutan) (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)-
2Fotokopi NPWP Perusahaan dan KTP direktur-
3Akta pendirian badan usaha / perubahannya. (File format .PDF maksimal 600 Kb) -
4Susunan Direksi/ Pengurus (Struktur Organisasi)-
5Nomor Induk Berusaha (NIB) dan izin usaha dari OSS (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB) -
6Surat Izin Usaha yang diterbitkan oleh Lembaga OSS (Online Single Submission)-
7Peta Lokasi dan Denah bangunan (pakai ukuran)-
8Alamat Kantor & No Telp/ Fax, Alamat Gudang & No Telp/ Fax, Alamat Bengkel & No Telp/ Fax -
9Memiliki Bengkel/ Workshop (Alamat & No Telp/ Fax bagi yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)-
10Daftar Peralatan Bengkel (khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)-
11Surat Pernyataan jaminan purna jual (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)-
12Surat bukti penguasaan bangunan dan gudang (milik sendiri atau sewa. Sewa min 2 tahun)-
13Daftar Peralatan dalam Gudang-
14Daftar Alat Kesehatan yang diedarkan-
15Brosur/ Katalog produk yang diedarkan-
16Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama antara Penanggung Jawab Teknis dengan Perusahaan/ Direktur (Akte/Legalisir Notaris)-
17KTP Direktur-
18Salinan KTP Penanggung Jawab Teknis (PJT)-
19Salinan Ijazah PJT (dilegalisir)-
20STR-
21Daftar Nama Teknisi-
22Ijazah Teknisi-
23Petugas Proteksi Radiasi, Salinan Surat Izin Bekerja (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik Radiasi)-
24Daftar dan Jumlah Tenaga Kerja, tempat penugasannya dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan-
25SIPA-
26Surat Pernyataan Bekerja Full Time dari PJT(bermaterai)-
27Daftar Buku Kepustakaan-
28Contoh kelengkapan administrasi (PO, Faktur, Kuitansi, Kartu Stok, dll)-

Kembali