Maklumat Pelayana Publik

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Dengan ini, kami menyatakan sanggup
menyelenggarakan pelayanan sesuai standar
pelayanan yang telah ditetapkan

LAYANAN MANDIRI

ONLINE SINGLE SUBMISTION (OSS)

LAYANAN MANDIRI

ONLINE SINGLE SUBMISTION (OSS)

Panduan Penguna Sipsakato


Daftar Jenis Perizinan

NO DAFTAR SYARAT UNTUK  IZIN PEDAGANG BESAR FARMASI (PBF) CABANG PEMBAHARUAN
Download CONTOH
FORM
1Surat permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat Cq.Kepala DPM & PTSP Sumbar (Surat Kuasa pengurusan apabila bukan pemohon yang bersangkutan) (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)-
2Fotokopi Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Kementerian Kesehatan RI (Dirjen Bina Kefarmasian dan Alkes)-
3Fotokopi Izin PBF yang Lama-
4Surat Pernyataan Kepala Cabang tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang kefarmasian diatas materai 6000-
5Peta Lokasi (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)-
6Denah Bangunan Kantor dan Gudang beserta Ukurannya ada Persetujuan dari Badan POM/Balai Besar POM-
7Fotokopi Kartu Tanda Penduduk kepala kantor cabang-
8Bukti Penguasaan Bangunan dan Gudang : Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan gedung (sertifikat/akte jual beli IMB beserta Fotokopi KTP pemilik/surat perjanjian kontrak (minimal 2 tahun diatas materai 6.000)-
9Daftar peralatan dalam gudang diatas Kop Surat, Cap dan TTD Kepala Cabang-
10Fotokopi NPWP Perusahaan dan KTP direktur-
11Nomor Induk Berusaha (NIB) dan izin usaha dari OSS (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB) -
12Surat Izin Usaha yang diterbitkan oleh Lembaga OSS (Online Single Submission)-
13Kelengkapan Penanggung Jawab Teknis (FC Ijasah, STRA, KTP)-
14Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000-
15Surat Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Direktur/ Perusahaan (Akte/Legalisir Notaris)-
16Susunan Direksi/ Pengurus (Struktur Organisasi)-
17Daftar dan Jumlah Tenaga Kerja, tempat penugasannya dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan-
18Daftar Buku Kepustakaan tentang PBF yang disalurkan dan peraturannya minimal Farmakope Edisi Terbaru & Permenkes No.1148 Th.2010-
19Perlengkapan Administrasi (Kartu Persediaan, Kartu Pembelian, Kartu Pemeriksaan, Kartu Gudang, Kartu Barang, Kartu Penjualan, Faktur Penjualan, SPB, Surat Pesanan,Daftar Peralatan Gudang)-
20Foto Sarana dan Lokasi Gudang PBF diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan-
21Surat Pernyataan dari Direktur perusahaan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6000-
22Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota-
23Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang Cabang PBF diatas Materai 6.000, bila kepemilikan bangunan bukan atas nama perusahaan-
24Akta Pendirian Cabang dan Surat Penunjukan Sebagai Kepala Cabang dari Direktur PBF Pusat-

Kembali