Maklumat Pelayana Publik

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Dengan ini, kami menyatakan sanggup
menyelenggarakan pelayanan sesuai standar
pelayanan yang telah ditetapkan

LAYANAN MANDIRI

ONLINE SINGLE SUBMISTION (OSS)

LAYANAN MANDIRI

ONLINE SINGLE SUBMISTION (OSS)

Panduan Penguna Sipsakato


Daftar Jenis Perizinan

NO DAFTAR SYARAT UNTUK  IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN (PENUTUPAN)
Download CONTOH
FORM
1Surat permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat Cq.Kepala DPM & PTSP Sumbar (Surat Kuasa pengurusan apabila bukan pemohon yang bersangkutan) (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)-
2Izin Penyalur Alat Kesehatan Pusat-
3Fotokopi NPWP Perusahaan dan KTP direktur-
4Susunan Direksi/ Pengurus (Struktur Organisasi)-
5Akta pendirian badan usaha / perubahannya. (File format .PDF maksimal 600 Kb) -
6Nomor Induk Berusaha (NIB) dan izin usaha dari OSS (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB) -
7Surat Izin Usaha yang diterbitkan oleh Lembaga OSS (Online Single Submission)-
8Peta Lokasi dan Denah bangunan (pakai ukuran)-
9Alamat Kantor & No Telp/ Fax, Alamat Gudang & No Telp/ Fax, Alamat Bengkel & No Telp/ Fax -
10Memiliki Bengkel/ Workshop (Alamat & No Telp/ Fax bagi yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)-
11Daftar Peralatan Bengkel (khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)-
12Surat Pernyataan jaminan purna jual (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)-
13Surat bukti penguasaan bangunan dan gudang (milik sendiri atau sewa. Sewa min 2 tahun)-
14Daftar Peralatan dalam Gudang-
15Daftar Alat Kesehatan yang diedarkan-
16Brosur/ Katalog produk yang diedarkan-
17Surat Perjanjian Kerjasama antara PJT dengan perusahaan (mengetahui Notaris)-
18KTP Direktur-
19Salinan KTP Penanggung Jawab Teknis (PJT)-
20Salinan Ijazah PJT (dilegalisir)-
21STR-
22Daftar Nama Teknisi-
23Ijazah Teknisi-
24Petugas Proteksi Radiasi, Salinan Surat Izin Bekerja (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik Radiasi)-
25Daftar dan Jumlah Tenaga Kerja, tempat penugasannya dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan-
26SIPA-
27Surat Pernyataan Bekerja Full Time dari PJT(bermaterai)-
28Daftar Buku Kepustakaan-
29Contoh kelengkapan administrasi (PO, Faktur, Kuitansi, Kartu Stok, dll)-

Kembali