Maklumat Pelayana Publik

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Dengan ini, kami menyatakan sanggup
menyelenggarakan pelayanan sesuai standar
pelayanan yang telah ditetapkan

LAYANAN MANDIRI

ONLINE SINGLE SUBMISTION (OSS)

LAYANAN MANDIRI

ONLINE SINGLE SUBMISTION (OSS)

Panduan Penguna Sipsakato


Daftar Jenis Perizinan

NO DAFTAR SYARAT UNTUK  IZIN CABANG PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK) PERUBAHAN ALAMAT GUDANG
Download CONTOH
FORM
1Surat permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat Cq.Kepala DPM & PTSP Sumbar (Surat Kuasa pengurusan apabila bukan pemohon yang bersangkutan) (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)-
2Izin Penyalur Alat Kesehatan Pusat-
3Fotokopi NPWP Perusahaan dan KTP direktur-
4Susunan Direksi/ Pengurus (Struktur Organisasi)-
5Akta pendirian badan usaha / perubahannya. (File format .PDF maksimal 600 Kb) -
6Nomor Induk Berusaha (NIB) dan izin usaha dari OSS (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB) -
7Surat Izin Usaha yang diterbitkan oleh Lembaga OSS (Online Single Submission)-
8Foto Copy Izin Lokasi dari OSS-
9Peta Lokasi dan Denah bangunan (pakai ukuran)-
10Alamat Kantor & No Telp/ Fax, Alamat Gudang & No Telp/ Fax, Alamat Bengkel & No Telp/ Fax -
11Memiliki Bengkel/ Workshop (Alamat & No Telp/ Fax bagi yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)-
12Daftar Peralatan Bengkel (khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)-
13Surat Pernyataan jaminan purna jual (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)-
14Surat bukti penguasaan bangunan dan gudang (milik sendiri atau sewa. Sewa min 2 tahun)-
15Daftar Peralatan dalam Gudang-
16Daftar Alat Kesehatan yang diedarkan-
17Brosur/ Katalog produk yang diedarkan-
18Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama antara Penanggung Jawab Teknis dengan Perusahaan/ Direktur (Akte/Legalisir Notaris)-
19KTP Direktur-
20Salinan KTP Penanggung Jawab Teknis (PJT)-
21Salinan Ijazah PJT (dilegalisir)-
22Daftar Nama Teknisi-
23Ijazah Teknisi-
24STR-
25Petugas Proteksi Radiasi, Salinan Surat Izin Bekerja (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik Radiasi)-
26Daftar dan Jumlah Tenaga Kerja, tempat penugasannya dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan-
27SIPA-
28Surat Pernyataan Bekerja Full Time dari PJT(bermaterai)-
29Daftar Buku Kepustakaan-
30Contoh kelengkapan administrasi (PO, Faktur, Kuitansi, Kartu Stok, dll)-

Kembali