SIPSAKATO SUMBAR PROV

Daftar Jenis Perizinan

NO	DAFTAR SYARAT UNTUK REKOMENDASI PBF PUSAT	Download CONTOH FORM
1	Surat permohonan atas nama direktur yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat Cq.Kepala DPM & PTSP Sumbar	-
2	Surat Persetujuan Prinsip Industri Farmasi	-
3	Fotocopy Akte Perseroan Terbatas Perusahaan yang mencantumkan maksud dan tujuan usaha di bidang produksi	-
4	Susunan Komisaris dan Direksi diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
5	Surat Pernyataan Tidak Pernah Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang-Undangan Di Bidang Farmasi	-
6	Photo Copy KTP/ Identitas Direksi/ Pengurus dan Komisaris/ Badan Pengawas	-
7	Status kepemilikan Bangunan (sewa/milik sendiri ) dengan melampirkan bukti kepemilikan tanah/bangunan	-
8	Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan sebagai Kantor dan Gudang PBF diatas Materai 6.000	-
9	Surat Persetujuan Penanaman Modal untuk Industri Farmasi dalam Rangka Penanaman Modal Asing atau	-
10	Fotokopi NPWP (Wajib bagi perusahaan)	-
11	Daftar Peralatan dan Mesin-mesin yang digunakan dalam proses produksi (jenis dan jumlahnya) diatas Kop Surat,	-
12	Daftar Tenaga Kerja dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
13	Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
14	Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
15	Foto Copy Persetujuan Rencana Induk Pembangunan (RIP) yang mengacu pada pemenuhan CPOTB dan di setujui Kepala Badan POM RI	-
16	Fotocopi Draft Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan/Analisis Mengenai Dampak Lingkungan beserta Persetujuan/Pengesahan/Rekomendasi UKL /UPL/AMDAL (Sesuai Permen LH No 12 Tahun 2010 )	-
17	Daftar Buku Kepustakaan yang dimiliki dan mengenai regulasi kefarmasian	-
18	Fotokopi Ijazah dan Surat Tanda Registrasi Apoteker (STRA) dan KTP dari masing-masing Apoteker Penanggungjawab Produksi, Apoteker Penanggungjawab Pengawasan Mutu dan Apoteker Pemastian Mutu	-
19	Surat Pernyataan kesediaan bekerja penuh dari masing-masing Apoteker Penanggungjawab Produksi, Apoteker Penanggungjawab Pengawasan Mutu dan Apoteker Pemastian Mutu diatas Materai 6.000 (Asli )	-
20	Fotocopi Surat Pengangkatan bagi Penanggungjawab dari Pimpinan Perusahaan atau Surat Perjanjian Kerja antara Apoteker dan Direktur (Akte/ Legalisir Notaris)	-
21	Surat Perjanjian Kerjasama antara Apoteker dengan Direktur/Perusahaan (Akte/Legalisir Notaris)	-
22	Alur kegiatan produksi obat	-
23	Surat Pernyataan dari Pimpinan siap ditinjau ke sarana kapan saja diatas materai 6000	-
24	Foto Lokasi dan Gudang tempat penyimpanan/tempat produksi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan	-
25	Izin Industri Farmasi yang sudah dimiliki (untuk pembaharuan Izin Usaha Industri Farmasi)	-
26	Fotokopi Sertifikat CPOB yang sudah dimiliki (untuk pembaharuan Izin Usaha Industri Farmasi)	-
27	Nomor Induk Berusaha (NIB) dan izin usaha dari OSS (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)	-
28	Surat Izin Usaha yang diterbitkan oleh Lembaga OSS (Online Single Submission)	-

Panduan Penguna Sipsakato

Daftar Jenis Perizinan