SIPSAKATO SUMBAR PROV

Daftar Jenis Perizinan

NO	DAFTAR SYARAT UNTUK REKOMENDASI IZIN OPERASIONAL RS. KHUSUS TIPE A DAN B	Download CONTOH FORM
1	Surat permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat Cq.Kepala DPM & PTSP Sumbar (Surat Kuasa bermaterai pengurusan apabila bukan pemohon yang bersangkutan) (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)	-
2	Surat Izin mendirikan Rumah Sakit	-
3	Profil Rumah Sakit (Visi, Misi, Lingkup Kegiatan, Rencana Strategi dan Struktur Organisasi)	-
4	Isian Formulir Self Assesment sesuai klasifikasi UTD yang dingankan meliupti : 1. Bangunan 2. Sarana dan prasaran 3. Peralatan 4. Sumber daya Manusai 5. Kemampuan Pelayanan Formulir 7 sampai 10	-
5	Gambar Design (Blue Print) dan foto bangunan serta sarpras pendukung	-
6	Izin Pengguna Bangunan (IPB) dan Sertifikat Laik Fungsi	-
7	Dokumen Pengelolaan Lingkungan	-
8	Daftar SDM	-
9	Daftar Peralatan Medis dan Non Medis	-
10	Daftar Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan	-
11	Berita Acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang	-
12	Dokumen Administrasi dan Manajemen	-
13	Nomor Induk Berusaha (NIB) dan izin usaha dari OSS (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)	-