Maklumat Pelayana Publik

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
PENYELENGGARAAN PELAYANAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Dengan ini, kami menyatakan sanggup
menyelenggarakan pelayanan sesuai standar
pelayanan yang telah ditetapkan

LAYANAN MANDIRI

ONLINE SINGLE SUBMISTION (OSS)

LAYANAN MANDIRI

ONLINE SINGLE SUBMISTION (OSS)

Panduan Penguna Sipsakato


Daftar Jenis Perizinan

NO DAFTAR SYARAT UNTUK  REKOMENDASI IZIN PRODUKSI KOSMETIK
Download CONTOH
FORM
1Surat permohonan yang ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat Cq.Kepala DPM & PTSP Sumbar (Surat Kuasa pengurusan apabila bukan pemohon yang bersangkutan) (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB)-
2Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahannya yang mencantumkan produksi kosmetika di maksud dan tujuan serta Pengesahan dari Kemenkum dan HAM bagi perusahaan berbadan hukum-
3Susunan Direksi/ Pengurus (Struktur Organisasi)-
4Photo Copy KTP/ Identitas Direksi/ Pengurus dan Komisaris/ Badan Pengawas-
5Surat Pernyataan Tidak Pernah Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang-Undangan Di Bidang Farmasi dari masing-masing anggota Direksi dan Komisaris diatas Materai 6.000 (Kop Surat, Cap Perusahaan )-
6Struktur Organisasi (dijelaskan kedudukan Penanggungjawabnya) diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan-
7Nomor Induk Berusaha (NIB) dan izin usaha dari OSS (File Format PDF dengan maksimal ukuran 600 KB) -
8Surat Izin Usaha yang diterbitkan oleh Lembaga OSS (Online Single Submission)-
9Fotokopi NPWP Perusahaan dan KTP direktur-
10Peta Lokasi diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan-
11Denah ruangan yang sudah disahkan oleh BPOM RI-
12Fotokopi bukti Penguasaan Tanah dan Bangunan Fotokopi sertifikat/akte jual beli (milik sendiri), Fotokopi IMB, Surat Pernyataan dari pemilik bangunan bahwa tidak keberatan digunakan sebagai kantor dan gudang dan pabrik UKOT diatas materai 6.000, perjanjiaan sewa menyewa / kontrak min 2 tahun (Untuk Sewa)-
13Surat Pernyataan dari Pemilik Bangunan Bahwa Tidak Keberatan digunakan untuk kegiatan produksi kosmetika diatas Materai 6.000 Bila kepemilikan bangunan bukan atas nama perusahaan-
14Bentuk dan jenis sediaan kosmetik yang diproduksi dibuat diatas kertas berkop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan-
15Daftar Peralatan dan Mesin-mesin yang digunakan dalam produksi (jenis dan jumlahnya) diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan-
16Daftar Alat Laboratorium diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan-
17Persyaratan Penanggung Jawab Produksi Kosmetika Golongan A, Penanggung Jawab Apoteker, Ijazah Apoteker yang dilegalisir, Surat Tanda Registrasi Apoteker yang dilegalisir, B. Produksi Kosmetika Golongan B, Penanggung Jawab Tenaga Teknis Kefarmasian, Ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian yang dilegalisir, Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian yang dilegalisir-
18Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh (Full Time) Apoteker/Penanggungjawab diatas Materai 6.000-
19Fotokopi Surat Perjanjian Kerjasama antara Penanggung Jawab Teknis dengan Perusahaan/ Direktur (Akte/Legalisir Notaris)-
20Daftar dan Jumlah Tenaga Kerja, tempat penugasannya dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan-
21Surat pernyataan pimpinan perusahaan bahwa produksi kosmetika tidak akan menggunakan bahan baku yang dilarang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan diatas Materai 6000 diatas Kop Surat, Cap dan ttd Direktur Perusahaan-

Kembali