SIPSAKATO SUMBAR PROV

Daftar Jenis Perizinan

NO	DAFTAR SYARAT UNTUK REKOMENDASI PENYALUR ALAT KESEHATAN (PAK)	Download CONTOH FORM
1	NPWP Perusahaan	-
2	Susunan Direksi/ Pengurus (Struktur Organisasi)	-
3	Fotocopy Akta pendirian badan usaha berbadan hukum dan perubahannya yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang	-
4	NIB, Izin Komersial dan Izin Lokasi	-
5	Surat Keterangan Domisili	-
6	Peta Lokasi dan Denah bangunan (pakai ukuran)	-
7	Alamat Kantor & No Telp/ Fax, Alamat Gudang & No Telp/ Fax, Alamat Bengkel & No Telp/ Fax	-
8	Memiliki Bengkel/ Workshop (Alamat & No Telp/ Fax bagi yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)	-
9	Daftar Peralatan Bengkel (khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)	-
10	Surat Pernyataan jaminan purna jual (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik)	-
11	Surat bukti penguasaan bangunan dan gudang (milik sendiri atau sewa. Sewa min 2 tahun)	-
12	Daftar Peralatan dalam Gudang	-
13	Daftar Alat Kesehatan yang diedarkan	-
14	Brosur/ Katalog produk yang diedarkan	-
15	Surat Perjanjian Kerjasama antara PJT dengan perusahaan (mengetahui Notaris)	-
16	KTP Direktur	-
17	Salinan KTP Penanggung Jawab Teknis (PJT)	-
18	Salinan Ijazah PJT (dilegalisir)	-
19	STR	-
20	Daftar Nama Teknisi	-
21	Ijazah Teknisi	-
22	Petugas Proteksi Radiasi, Salinan Surat Izin Bekerja (Khusus yang menyalurkan Alat Kesehatan Elektromedik Radiasi)	-
23	Daftar dan Jumlah Tenaga Kerja, tempat penugasannya dan Kualifikasi Pendidikan diatas Kop Surat, ttd Direktur dan Cap Perusahaan	-
24	Fotokopi SIPA terakhir	-
25	Surat Pernyataan Bekerja Full Time dari PJT(bermaterai)	-
26	Daftar Buku Kepustakaan	-
27	Contoh kelengkapan administrasi (PO, Faktur, Kuitansi, Kartu Stok, dll)	-
28	Surat permohonan dari perusahaan yg mengajukan izin, ditujukan kepada Gubernur Sumatera Barat Cq.Kepala DPM & PTSP Sumbar (Surat Kuasa pengurusan apabila bukan pemohon yang bersangkutan)	-

Panduan Penguna Sipsakato

Daftar Jenis Perizinan